ASUHAN
KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. K
DENGAN
INFARK MIOKARD AKUT
(IMA)
A.
KONSEP MEDIS
1.
DEFINISI
Akut Miokard Infark adalah penyakit jantung
yang disebabkan oleh karena sumbatan pada arteri koroner (Hudak & Galo ;
1997). Sumbatan akut terjadi oleh karena adanya aterosklerotik pada dinding
arteri koroner sehingga menyumbat aliran darah ke jaringan otot jantung.
Infark
Miokard Akut (IMA) adalah nekrosis miokard akibat aliran darah ke otot jantung
terganggu.
2.
ETIOLOGI
Infark miokard dapat
disebabkan oleh :
-
Penyempitan kritis arteri
koroner akibat ateriosklerosis atau oklusi arteri komplit akibat embolus atau
trombus.
-
Penurunan aliran darah koroner
dapat juga disebabkan oleh syok dan hemoragi.
-
Ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen miokard.
-
Stenosis aorta/aorta
inufisiensi
-
Hipertensi (Suryono, Bambang
dkk.2005:119)
-
Lesi trombotik
-
Hipertrofi ruang jantung
(Carwin, E2:2002:369)
3.
MANIFESTASI KLINIS
Keluhan yang khas ialah nyeri dada
retrosternal, seperti diremas-remas, ditekan, ditusuk, panas atau ditindih
barang berat. Nyeri dapat menjalar ke lengan (umumnya kiri), bahu, leher,
rahang bahkan ke punggung dan epigastrium. Nyeri berlangsung lebih lama dari
angina pectoris dan tak responsif terhadap nitrogliserin. Kadang-kadang,
terutama pada pasien diabetes dan orang tua, tidak ditemukan nyeri sama sekali.
Nyeri dapat disertai perasaan mual, muntah, sesak, pusing, keringat dingin,
berdebar-debar atau sinkope. Pasien sering tampak ketakutan.
Walaupun IMA dapat merupakan manifestasi
pertama penyakit jantung koroner namun bila anamnesis dilakukan teliti hal ini
sering sebenarnya sudah didahului keluhan-keluhan angina, perasaan tidak enak
di dada atau epigastrium. Kelainan
pada pemeriksaan fisik tidak ada yang spesifik dan dapat normal. Dapat ditemui
BJ yakni S2 yang pecah, paradoksal dan irama gallop. Adanya krepitasi basal
menunjukkan adanya bendungan paru-paru. Takikardia, kulit yang pucat, dingin
dan hipotensi ditemukan pada kasus yang relatif lebih berat, kadang-kadang
ditemukan pulsasi diskinetik yang tampak atau berada di dinding dada pada IMA
inferior.
4.
PATOFISIOLOGI
Dua
jenis kelainan yang terjadi pada IMA adalah komplikasi hemodinamik dan aritmia.
Segera setelah terjadi IMA daerah miokard setempat akan memperlihatkan
penonjolan sistolik (diskinesia) dengan akibat penurunan ejection fraction, isi
sekuncup (stroke volume) dan peningkatan volume akhir distolik ventrikel kiri.
Tekanan akhir diastolik ventrikel kiri naik dengan akibat tekanan atrium kiri
juga naik. Peningkatan tekanan atrium kiri di atas 25 mmHg yang lama akan
menyebabkan transudasi cairan ke jaringan interstisium paru (gagal jantung).
Pemburukan hemodinamik ini bukan saja disebakan karena daerah infark, tetapi
juga daerah iskemik di sekitarnya. Miokard yang masih relatif baik akan
mengadakan kompensasi, khususnya dengan bantuan rangsangan adrenergeik, untuk
mempertahankan curah jantung, tetapi dengan akibat peningkatan kebutuhan
oksigen miokard.
Kompensasi
ini jelas tidak akan memadai bila daerah yang bersangkutan juga mengalami
iskemia atau bahkan sudah fibrotik. Bila infark kecil dan miokard yang harus
berkompensasi masih normal, pemburukan hemodinamik akan minimal. Sebaliknya
bila infark luas dan miokard yang harus berkompensasi sudah buruk akibat
iskemia atau infark lama, tekanan akhir diastolik ventrikel kiri akan naik dan
gagal jantung terjadi. Sebagai akibat IMA sering terjadi perubahan bentuk serta
ukuran ventrikel kiri dan tebal jantung ventrikel baik yang terkena infark
maupun yang non infark. Perubahan tersebut menyebabkan remodeling ventrikel
yang nantinya akan mempengaruhi fungsi ventrikel dan timbulnya aritmia.
Perubahan-perubahan hemodinamik IMA ini tidak statis. Bila IMA makin tenang
fungsi jantung akan membaik walaupun tidak diobati. Hal ini disebabkan karena
daerah-daerah yang tadinya iskemik mengalami perbaikan. Daerah-daerah
diskinetik akibat IMA akan menjadi akinetik, karena terbentuk jaringan parut
yang kaku. Miokard sehat dapat pula mengalami hipertropi. Sebaliknya perburukan
hemodinamik akan terjadi bila iskemia berkepanjangan atau infark meluas.
Terjadinya
penyulit mekanis seperti ruptur septum ventrikel, regurgitasi mitral akut dan
aneurisma ventrikel akan memperburuk faal hemodinamik jantung. Aritmia
merupakan penyulit IMA tersering dan terjadi terutama pada menit-menit atau
jam-jam pertama setelah serangan. Hal ini disebabkan oleh perubahan-perubahan
masa refrakter, daya hantar rangsangan dan kepekaaan terhadap rangsangan.
Sistem saraf otonom juga berperan besar terhadap terjadinya aritmia. Pasien IMA
inferior umumnya mengalami peningkatan tonus parasimpatis dengan akibat
kecenderungan bradiaritmia meningkat, sedangkan peningkatan tonus simpatis pada
IMA inferior akan mempertinggi kecenderungan fibrilasi ventrikel dan perluasan
infark.
5.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1)
EKG
Untuk
mengetahui fungsi jantung. Akan ditemukan gelombang T inverted, ST depresi, Q
patologis.
2)
Enzim Jantung.
CPKMB,
LDH, AST
3)
Elektrolit.
Ketidakseimbangan
dapat mempengaruhi konduksi dan kontraktilitas, misalnya hipokalemi,
hiperkalemi.
4)
Sel darah putih
Leukosit
( 10.000 – 20.000 ) biasanya tampak pada hari ke-2 setelah IMA berhubungan
dengan proses inflamasi.
5)
Kecepatan sedimentasi
Meningkat
pada hari ke-2 dan ke-3 setelah IMA , menunjukkan inflamasi.
6)
Kimia
Mungkin
normal, tergantung abnormalitas fungsi atau perfusi organ akut atau kronis
7)
GDA
Dapat
menunjukkan hypoksia atau proses penyakit paru akut atau kronis.
8)
Kolesterol atau Trigliserida serum
Meningkat,
menunjukkan arteriosklerosis sebagai penyebab IMA.
9)
Foto dada
Mungkin
normal atau menunjukkan pembesaran jantung diduga GJK atau aneurisma
ventrikuler.
10) Ekokardiogram
Dilakukan
untuk menentukan dimensi serambi, gerakan katup atau dinding ventrikuler dan
konfigurasi atau fungsi katup.
11) Pemeriksaan pencitraan nuklir
§ Talium : mengevaluasi aliran darah
miokard dan status sel miokard misal lokasi atau luasnya AMI.
§ Technetium : terkumpul dalam sel
iskemi di sekitar area nekrotik
12) Pencitraan darah jantung (MUGA)
Mengevaluasi
penampilan ventrikel khusus dan umum, gerakan dinding regional dan fraksi
ejeksi (aliran darah).
13) Angiografi koroner
Menggambarkan
penyempitan atau sumbatan arteri koroner. Biasanya dilakukan sehubungan dengan
pengukuran tekanan serambi dan mengkaji fungsi ventrikel kiri (fraksi ejeksi).
Prosedur tidak selalu dilakukan pad fase AMI kecuali mendekati bedah jantung
angioplasty atau emergensi.
14) Nuklear Magnetic Resonance (NMR)
Memungkinkan
visualisasi aliran darah, serambi jantung atau katup ventrikel, lesivaskuler,
pembentukan plak, area nekrosis atau infark dan bekuan darah.
15) Tes stress olah raga
16) Menentukan respon kardiovaskuler
terhadap aktifitas atau sering dilakukan sehubungan dengan pencitraan talium
pada fase penyembuhan.
6.
PENATALAKSANAAN
Tujuan
penatalaksanaan medis adalah memperkecil kerusakan jantung sehingga mengurangi
kemungkinan terjadinya komplikasi.
Kerusakan jantung diperkecil dengan cara, segera mengembalikan keseimbangan
antara kebutuhan dan suplai oksigen jantung. Terapi obat- obatan, pemberian
oksigen dan tirah baring dilakukan secara bersamaan untuk teteap mempertahankan
jantung.Obat- obatan dan oksigen digunakan untuk meningkatkan suplai oksigen,
sementara tirah baring dilakukan untuk mengurangi kebutuhan oksigen.Hilangnya
nyeri merupakan indicator utama bahwa kebutuhan dan suplai telah mencapai
keseimbangan.
Farmakoterapi
Ada 3 kelas obat- obatan yang biasa
digunakan untuk meningkatkan suplai oksigen ; vasodilator (khususnya nitrat),
antikoagulan, dan trombolit. Analgetik dapat menghilangkan nyeri namun tidak
diketahui apakah biasa memperbaiki aliran darah coroner secara langsung.
Ø Vasodilator
Vasodilator pilihan untuk
mengurangi nyeri jantung adalah nitrogliserin (NTG) intravena.Dosis NTG yang
diperlukan untuk menghilangkan nyeri dada berfariasi antara 1 pasien dengan
lainnya. Karena dosisnya berbeda- beda, maka jumlah NTG yang diberikan
ditentukan berdasarkan jumlah yang mampu menghilangkan nyeri, tetapi tetap
mempertahankan tekanan systole dalam batas parameter terapeutik untuk masing-
masing pasien. Dosis ditentukan berdasarkan berat badan dan diukur dalam
milligram per kilogram berat badan.
Nitrogiliserin
menyebabkan dilatasi arteri dan vena yang mengakibatkan pengumpulan darah
diperifer, sehingga menurunkan jumlah darah yang kembali ke jantung (perload)
dan mengurangi beban kerja (workload) jantung.Karena NTG juga bekerja pada
arteri, maka penurunan tekanan darah juga merupakan hasil yang diharapkan,
karena menyebabkan penurunan tekanan darah sistemik (afterloud).Efek terapeutik
nitrat juga menjelaskan efek samping utama yaitu hipotensi klinis.
Ø Antikoagulan
Heparin adalah
antikoagulan pilihan untuk membantu memepertahankan intergritas jantung.Heparin
memperpanjang waktu pembekuan darah, sehingga dapat menurunkan kemungkinan pembentukan
thrombus dan selanjutnya menurunkan aliran darah.
Ø Trombolitik
Tujuan trombolitik adalah
untuk melarutkan setiap thrombus yang telah terbentuk diarteri coroner,
memperkecil penyumbatan dan juga luasnya infrak, Agar efektif, obat ini harus
diberikan pada awal awitan nyeri dada.
Tiga macam obat
trombolitik yang terbukti bermanfaat melarutkan thrombus (trombolisis) adalah
streptokinase, activator plasminogen jaringan (t-PA= tissueplasminogen
activator) dan anistreplase.
-
Streptokinase
Streptokinase
bekerja secara sistemikpada mekanisme pembekuan dalam tubuh. Meskipun obat ini
efektif melarutkan bekuan darah, namun
ada resiko terjdi potensial perdarahan sistemik. Streptokinase juga mempunyai
resiko terjdi alergi dan terbukti hanya efektif
bila diinjeksikan langsung ke arteri coroner. Pemberian secara
intrakoriner memerlukan fasilitas keterisasi jantung, seorang dokterdengan
keterampilan tinggi, dan tim ahli bedah torak yang siap siaga.
-
Aktivator Plasminogen Tipe
Jaringan
Berbeda
dengan streptokinase, activator plasminogen tipe jaringan mempunyai kerja
spesifik dalam melarutkan bekuan darah sehingga resiko perdarahan sistemik bisa
dikurangi.Enzim t-PA adalah enzim yang selalu ada dalam keadaan normal,
sehingga reaksi alergi dapat dikurangi. Akhirnya penelitian menunjukkan bahwa
pemberian intravena dan intrakoroner t-PA sama efektifnya.
-
Anistreplase
Anistreplase,
obat tombolitik spesifik bekuan darah, mempunyai efektifitas yang sama dengan
streptokinase dan t-PA. Anistreplase semakin banyak diterima karena lebih mudah
diberikan dan lebih murah.
Obat
ini hanya efektif bila diberikan dalam 6 jam awtan nyeri dada, sebelum terjadi
nekrosis jaringan transmural, sehingga jumlah pasien yang mendapat manfaat obat
ini sangat sedikit. Bedah pintas arteri coroner tetap merupakan alternative
untuk revaskularisasi jantung pada pasien dengan bekuan darah yang tidak dapat
larut secara efektif atau kontra indikasi.
Ø Pemberian oksigen
Terapi oksigen saat
awitan nyeri. Oksigen yang dihirup akan langsung meningkatkan saturasi darah.
Efektifitas terapeutik oksigen ditentukan dengan obsevasi kecepatan dan irama
pertukaran pernapasan, dan pasien mampu bernapas dengan mudah.Saturasi oksigen
dalam darah secara bersamaan diukur dengan pulsa oksimetri.
Ø Analgetik
Pemberian analgetik dibatasi
hanya untuk pasien yang tidak efektifdi diobati dengan nitrat dan antikoagulan.
Analgetik pilihan masih tetap morfin sulfat yang diberikan secara intra vena
dengan dosis meningkat 1- 2 mg. Respon kadiovaskulerterhadap morfin dipantau
dengan cermat, khususnya tekanan darah, yang sewaktu- waktu dapat turun. Tetapi
karena morfin dapat menurunkan preloaddan afterload dan merelaksasi bronkus
sehingga oksigenasi meningkat, maka tetap ada keuntungan terpeutik selain
menghilangkan nyeri pada pemberian obat ini.
SURVEI PRIMER
Airway (Jalan Napas)
Obstruksi Jalan nafas adanya sumbatan jalan nafas misal: gigi palsu.
Tindakan : Helmich Manuver, suction, tracheostomi
Breathing (Pertukaran O2 dan CO2)
Frekuensi dan Irama Jantung
Frekuensi dan irama jantung dipantau terus
menerus ditempat tidur dengan monitor jantung jarak jauh. Frekuensi dipantau
akan adanya kenaikkan dan penurunan yang tidak dapat dijelaskan; irama dipantau
akan adanya deviasi terhadap irama sinus. Awitan disritmia dapat merupakan
petunjuk bahwa jantung tidak cukup mendapat oksigen. Bila terjadi disritmia
tanpa nyeri dada, maka parameter klinis lain selain oksigenasi yang adekuat
harus dicari, seperi kadar kalium serum terakhir. Pada beberapa kasus mungkin
diperlukan terapi medis antidisritmia.
Bunyi Jantung
Bunyi jantung harus diauskultasi dengan
stetoskop yang baik.Bagian bell stetoskop digunakan untuk mendengarkan nada
rendah.Sedang diafragma untuk mendengarkan suara bernada tinggi.Bell stetoskop
diletakkan diatas kulit dada dengan ringan, sebaiknya diafragma ditekan dengan
mantap.
Bunyi jantung satu (S1),
terdengar paling jelas di atas apeks jantung yang menunjukkan permulaan
systole, harus diidentifikasi pertama kali.Bunyi jantung dua (S2),
terdengar paling jelas pada basis dan menujukkan permulaan diastole,
diidentifikasi kemudian.
Catat bunyi yang tidak normal. Mencakup
bunyi jantung tiga (S3) yang dikenal sebagai gallop ventrikel dan
bunyi jantung empat (S4), yang dikenal sebagai gallop atrial atau
presistolik. S1 dan S2 bersama- sam terdengar seperti
“lub- lub” S1 (“lub”) lebih keras di apeks dan S2 (“dup”)
lebih kers di basis.Suara S3 terdengar segera setelah S2
seperti irama puisi pada kata Ken-tuck-y
(S1- S2- S3). Suara jantung S4 mendahului
S1 seperti irama puisi kata Ten-
nes- see (S4- S1-S2).
Biasanya setelah terjadi IM akan timbul bunyi S3. bunyiS3
merusak tanda awal gagal ventrikel kiri yang mengancam. Deteksi dini S3
yang diikuti penatalaksanaan medis yang agresif dapat mencegah edema paru yang
mengancam jiwa.
Murmur jantung atau friction rub pericardium
dapat di dengar dengan mudah sebagai bunyi tambahan. Bunyi ini lebih kompleks
untuk didiagnosa namun dapat terdengar dengan mudah dan harus dilaporkan
segera. Adanya awitan murmur yang sebelumnya tidak ada dapat menunjukkan perubahan
fungsi otot miokard; sedang friction rub menunjukkan adanya pericarditis.
Tekanan Darah
Tekanan darah diukur untuk menentukan respon
terhadap nyeri dan keberhasilan terapi. Khususnya terapi vasodilator, yang
dikenal dapat menurunkan tekanan darah. Pengukuran tekanan nadi perlu
diperhatikan dengan cermat.Tekanan nadi adalah perbedaan angka antara tekanan
systole dan diastole.Penurunan tekanan nadi biasa terjadi setelah MI. Volume
sekuncup (jumlah darah yang diseprotkan pada setiap kontraksi ventrikel) dapat
disimpulkan dari tekanan nadi. Penurunan tekanan nadi artinya terjadi
pengurangan volume sekuncup.
Tempat infus intravena sering diperiksa
kelancarannya dan akan adanya tanda- tanda radang. Berbagai obat diberikan
secara intravena untuk mencegah perubahan kadar enzim serum yang dapat terjadi
bila obat diinjeksikan secara intramuscular. Maka penting sekali dipasang satu
atau dua infus intravena pada pasien yang mengalami nyeri dada agar selalu
tersedia akses untuk pemberian obat darurat.
Circulation (Sirkulasi)
Warna Kulit dan Suhu
Kulit dievaluasi untuk mengetahui apakah
warnanya merah muda, hangat dan kering yang menunjukkan sirkulasi prefer yang
baik. Karena warna kulit setiap orang berbeda, maka tempat terbaik untuk
memeriksa warna kulit adalah pada kuku, selaput mukosa mulut, dan cuping
telinga. Pada tempat tersebut akan tampak biru atau ungu pada pasien yang
mengalami kesulitan mempertahankan kebutuhan oksigen. Pasien yang kulitnya
dingin, lembab atau berkeringat dingin (diaphoresis) mungkin merupakan respon
terhadap terapi medis atau kolaps kardiovaskuler yang berlanjut seperti pada
syok kardiogenik.
Paru setiap peningkatan atau penurunan
frekuensi pernapasan harus diawasi, seiring dengan adanya kesulitan
napas.Gerakan napas harus teratur dan tanpa hambatan aliran udara.
Napas pendek dengan atau tanpa sesak dan batuk adalah kunci tanda
yang harus diperhtikan.Batuk kering pendek sering merupakan tanda gagal
jantung. Dada diauskultasi adanya Wheezing
diakibatkan oleh udara yang melintasi jalan sempit; krekel terjadi apabila
udara bergerak melalui air dan bila terjadi MI akut, biasanya menunjukkan gagal
jantung.
Disability (Tingkakat Kesadaran)
Orientasi pasien terhadap waktu, tempat dan
orang dipantau dengan ketat. Terkadang terjadi perubahan status penginderaan
mental akibat terapi medis atau syok kardiogenik yang mengancam. Perubahan
penginderaan berarti bahwa jantung tidak mampu mempompa darah yang cukup untuk
oksigenasi otak. Karena pasien mungkin mendapatkan obat yang mempengaruhi
fungsi pembekuan darah, maka pengawasan adanya tanda - tanda pendarahan adalah
kewajiban perawat yang sangat penting. Dua perubahan yang harus diwaspadai
adalah adalah bicara pelo dan suara dengkur pasien yang terdengar lebih berat
pada saat tidur. Pasien yang mendapat pengobatan yang mempengaruhi pembekuan
darah harus dibangunkan sesering mungkin untuk mengkaji status mentalnya.
Fungsi motoric dan tingkat kesadaran dapat
diuji secara bersamaan melalui kemampuan merespon perintah sederhana. Misalnya,
respon pasien untuk “menggengam tangan saya” memungkinkan perawat mengkaji
status mental maupun kekuatan genggaman masing- masing tangan.
SURVEI SEKUNDER
Nyeri Dada
Ada atau tidaknya nyeri dada adalah satu-
satunya temuan terpenting pada pasien dengan MI akut. Pada setiap episode nyeri
dada, harus dicatat EKG dengan 12 lead. Pasien bisa juga ditanya mengenai
beratnya nyeri dengan skala angka 0- 10, dimana 0tidak nyeri dan 10 terasa
nyeri paling berat.
Status Volume Cairan
Peneluaran haluaran urine sangat penting,
terutama dalam hubungannya dengan asupan cairan. Pada sebagian besar kasus,
cairan yang seimbang atau yang cenderung negative akan lebih baik karena pasien
dengan AMI harus menghindari kelebihan dan kemungkinan terjadinya gagal
jantung. Pasien harus diperiksa adanya edema. Daerah sacrum dan bafian tubuh
lain pada pasien tirah baring harus diamati adanya edema sehubungan dengan
adanya peredaran darah yang statis. Perawat harus waspada terhadap berkurangnya
haluaran urine (oliguiria); suatu tanda awal syok kardiogenik adalah hipotensi
yang disertai oliguiria.
B.
KONSEP KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
1.
Aktifitas
Gejala :
-
Kelemahan
-
Kelelahan
-
Tidak dapat tidur
-
Pola hidup menetap
-
Jadwal olah raga tidak teratur
Tanda :
-
Takikardi
-
Dispnea pada istirahat atau
aaktifitas
2.
Sirkulasi
Gejala : riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner, masalah tekanan
darah, diabetes mellitus.
Tanda :
-
Tekanan darah
Dapat normal /
naik / turun
Perubahan
postural dicatat dari tidur sampai duduk atau berdiri
-
Nadi
Dapat normal , penuh atau tidak
kuat atau lemah / kuat kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak
teratur (disritmia)
-
Bunyi jantung
Bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin menunjukkan
gagal jantung atau penurunan kontraktilits atau komplain ventrikel
-
Murmur
Bila ada menunjukkan gagal katup atau
disfungsi otot jantung
-
Friksi : dicurigai Perikarditis
-
Irama jantung dapat teratur
atau tidak teratur
-
Edema
Distensi vena juguler, edema dependent , perifer, edema
umum, krekles mungkin ada dengan gagal jantung atau ventrikel
-
Warna
Pucat atau sianosis, kuku datar , pada membran mukosa
dan bibir
3.
Integritas ego
Gejala : menyangkal gejala penting atau adanya kondisi takut mati, perasaan
ajal sudah dekat, marah pada penyakit atau perawatan, khawatir tentang keuangan
, kerja , keluarga
Tanda : menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah,
perilaku menyerang, focus pada diri sendiri, koma nyeri
4.
Eliminasi
Tanda : normal, bunyi usus menurun.
5.
Makanan atau cairan
Gejala : mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati atau terbakar
Tanda : penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat, muntah,
perubahan berat badan
6.
Hygiene
Gejala atau tanda : lesulitan melakukan tugas perawatan
7.
Neurosensori
Gejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun
(duduk atau istrahat )
Tanda : perubahan mental, kelemahan
8.
Nyeri atau ketidaknyamanan
Gejala :
-
Nyeri dada yang timbulnya
mendadak (dapat atau tidak berhubungan dengan aktifitas), tidak hilang dengan
istirahat atau nitrogliserin (meskipun kebanyakan nyeri dalam dan viseral)
-
Lokasi :
Tipikal pada dada anterior, substernal , prekordial,
dapat menyebar ke tangan, ranhang, wajah. Tidak tertentu lokasinya seperti
epigastrium, siku, rahang, abdomen, punggung, leher.
-
Kualitas :
“Crushing ”, menyempit, berat, menetap, tertekan,
seperti dapat dilihat .
-
Intensitas :
Biasanya 10(pada skala 1 -10), mungkin
pengalaman nyeri paling buruk yang pernah dialami.
-
Catatan : nyeri mungkin tidak ada pada pasien pasca operasi, diabetes
mellitus , hipertensi, lansia
9.
Pernafasan:
Gejala :
-
dispnea tanpa atau dengan kerja
-
dispnea nocturnal
-
batuk dengan atau tanpa
produksi sputum
-
riwayat merokok, penyakit
pernafasan kronis.
Tanda :
-
peningkatan frekuensi
pernafasan
-
nafas sesak / kuat
-
pucat, sianosis
-
bunyi nafas ( bersih, krekles,
mengi ), sputum
10.
Interkasi social
Gejala :
-
Stress
-
Kesulitan koping dengan
stressor yang ada missal : penyakit, perawatan di RS
Tanda :
-
Kesulitan istirahat dengan
tenang
-
Respon terlalu emosi ( marah
terus-menerus, takut )
-
Menarik diri
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
1.
Kerusakan pertukaran gas b/d
gangguan aliran darah ke alveoli atau kegagalan utama paru dan perubahan
membran alveolar- kapiler.
Ditandai dengan :
Ø Dispnea berat
Ø Sianosis
Ø Perubahan GDA
Tujuan :
Oksigenasi dengan GDA dalam rentang normal (pa O2
< 80 mmHg, pa Co2 > 45 mmHg dan Saturasi < 80 mmHg )
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama di RS.
Kriteria hasil :
Ø Tidak sesak nafas
Ø Tidak gelisah
Ø GDA dalam batas Normal ( pa O2 < 80 mmHg, pa Co2
> 45 mmHg dan Saturasi < 80 mmHg )
Intervensi :
Ø Kaji tanda-tanda vital
R/ untuk mengetahui keadaan umum klien
Ø Catat frekuensi & kedalaman pernafasan, penggunaan otot bantu pernafasan
R/ menetahui keefektifan penggunaan otot bantu
pernapasan
Ø Auskultasi paru untuk
mengetahui penurunan / tidak adanya
bunyi nafas dan adanya bunyi
tambahan misal krakles, ronki dll.
R/ sebagai indicator untuk mengetahui tingkat dispneu
yang d alami oleh klien
Ø Lakukan tindakan untuk memperbaiki / mempertahankan jalan nafas
misalnya, batuk, penghisapan lendir dll.
R/ memaksimal fungsi pernapasan melalui tidak adanya hambatan
pada jalan napas
Ø Kaji toleransi aktifitas misalnya
keluhan kelemahan/ kelelahan selama kerja atau tanda vital berubah.
R/ dapat diberikan pilihan terhadap aktivitas yang
sesuai dengan kondisi klien
2.
Gangguan perfusi jaringan b/d
iskemik, kerusakan otot jantung, penyempitan / penyumbatan pembuluh darah
arteri koronaria
Ditandai dengan :
Ø Daerah perifer dingin
Ø RR lebih dari 28 x/ menit
Ø AGD dengan : pa O2 < 80 mmHg, paCo2 > 45
mmHg dan Saturasi < 80 mmHg
Ø Terjadi peningkatan enzim jantung yaitu CK, AST, LDL/HDL
Tujuan :
Gangguan perfusi
jaringan berkurang / tidak meluas selama dilakukan tindakan perawatan di
RS.
Kriteria Hasil:
Ø Gambaran EKG tak menunjukan perluasan infark
Ø RR 16-24 x/ menit
Ø Tak terdapat clubbing finger
Intervensi :
Ø Monitor Frekuensi dan irama jantung
R/ mengetahui keteraturan atau disaritmia
Ø Observasi warna dan suhu
kulit / membran mukosa
R/ mengetahui tingkat sianosis dan clubbing finger yang
di alami oleh klien
Ø Ukur haluaran urin dan catat berat jenisnya
R/ mengetahui output cairan protein plasma yang keluar
bersama urin
Ø Kolaborasi : Berikan cairan IV sesuai indikasi
R/ memenuhi kebutuhan cairan
Ø Pantau Pemeriksaan diagnostik / dan laboratorium mis EKG, elektrolit
, GDA (PaO2, Pa CO2 dan saturasi O2 ).
Dan pemberian oksigen.
R/ mengetahui hasil laboratorium dan status klien.
Memenuhi kebutuhan oksigen klien
3.
Intoleransi aktifitas
b/d ketidakseimbangan antara suplai oksigen miocard dan kebutuhan
Ditandai dengan :
Ø Kelemahan
Ø Penurunan aktivitas
Tujuan :
Terjadi peningkatan toleransi pada klien setelah
dilaksanakan tindakan keperawatan selama
di RS
Kriteria
Hasil :
Ø klien berpartisipasi dalam aktifitas sesuai kemampuan klien
Ø frekuensi jantung 60-100 x/
menit
Intervensi :
Ø Catat atau/dokumentasi frekuensi jantung,
irama, dan perubahan TD sebelum, sesudah beraktivitas.
R/ mengetahui frekuensi irama dan perbandingan TD
sebelum dan sesudah penggunaan energi
Ø Tingkatkan istrahat. Batasi aktivitas pada
dasar nyeri/ respon hemodinamik. berikan aktivitas senggang yang tidak berat.
R/ memenuhi kebutuhan cadangan energi.
Ø Batasi pengunjung dan berikan lingkungan
yang tenang
R/ memberikan kesempatan penambahan waktu
istirahat
Ø Anjurkan pasien menghindari peningkatan
tekanan abdomen, contoh mengejan saat defekasi.
R/ mengurahi resiko peningkatan kerja jantung
Ø Jelaskan pola peningkatan bertahap dari
tingkat aktifitas, contoh bangun dari kursi dan bila tak ada nyeri, istrahat
selama 1 jam setelah makan
R/ sedikit demi sedikit menambah tingkat latian
untuk memenuhi toleransi terhadap aktivitas
Ø Kaji ulang tanda/gejala yang menunjukan
tidak toleran terhadap aktifitas atau memerlukan pelaporan pada perawat/dokter
R/
mengklarifikasi pada keluhan yang dirasakan
4.
Nyeri berhubungan dengan
iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri.
Ditandai dengan :
Ø Nyeri dada dengan / tanpa penyebaran
Ø Wajah meringis
Ø Perubahan nadi, tekanan darah.
Tujuan :
Nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan perawatan
selama di RS
Kriteria
Hasil:
Ø Nyeri dada berkurang misalnya dari skala 3 ke 2, atau dari 2 ke 1
Ø Ekpresi wajah rileks / tidak
meringis
Ø Nadi 60-100 x / menit
Intervensi :
Ø
Pantau/
catat karakteristik nyeri, catat laporan verbal, petunjuk non verbal (cth :
meringis, menangis, gelisah, berkeringat, menengkeram dada, nafas cepat, TD/frekuensi
jantung berubah)
R/ karakteristik nyeri menunjukan seberapa
tingkatan nyeri yang dirasakan oleh klien
Ø
Ambil
gambaran lengkap terhadap nyeri dari pasien termaksud lokasi; intensitas
(0-10); lamanya; kualitas (dangkal/menyebar) dan penyebaran
R/ mengetahui secara detail mengenai nyeri yan
dirasakan klien
Ø
Kaji
ulang riwayat angina sebelumnya, nyeri menyerupai angina atau nyeri IM.
diskusikan riwayat keluarga
R/ mengoptimalkan pengobatan terhadap nyeri
Ø
Anjurkan
pasien melaporkan nyeri dengan segera
R/ penanganan nyeri dengan segera dapat mengurangi
rasa nyeri pada saat timbul
5.
Kelebihan volume cairan
ekstravaskuler b/d edema dan peningkatan tekanan hidrostatik.
Ditandai dengan :
Ø Udema pada tungkai kaki
Tujuan :
Keseimbangan volume cairan dapat dipertahankan selama
dilakukan tindakan keperawatan selama di RS
Kriteria Hasil :
Ø Tekanan darah dalam batas normal
Intervensi :
Ø Ukur masukan / haluaran, catat penurunan, pengeluaran, sifat
konsentrasi, hitung keseimbangan cairan
R/ mengetahui output dan input klien
Ø Timbang BB tiap hari
R/ mengetahui BB klien sebagai indicator dalam pemenuhan
kebutuhan/masukan cairan dan nutrisi
Ø Pertahankan masukan total
caiaran 2000 ml/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler
R/ memaksimalkan pemasukan cairan tubuh
Ø Kolaborasi : pemberian diet rendah natrium. berikan diuretik.
R/ natrium meningkatkan
retensi cairan dan harus di batasi
Ø Berikan diuretic misalnya
furosemid.
R/ diperlukan untuk memperbaiki kelebihan cairan sesuai
kondisi dan keadaaan klien
TINJAUAN KASUS
ASUHAN
KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. K
DENGAN
INFARK MIOKARD AKUT
(IMA)
A. Pengkajian
1). Data Dasar / Biografi
Ø Identitas Pasien
Nama : Tn. K
Umur : 52 tahun
Jenis
kelamin : laki-laki
Alamat : Jl. As. Haji no.22 (kendari)
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Suku : Tolaki
Status : Kawin
Tanggal Kunjungan RS : 8
Maret 2010
Diagnosa Medis : Infark Miokard Akut
Ø Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. K
Umur : 49 tahun
Hubungan : Istri
Alamat : Jl. As.
Haji no.22 (kendari)
Suku : Tolaki
2). Riwayat Kesehatan Saat Ini
Keluhan utama : Klien mengatakan sesak
napas
Alasan ke Rumah Sakit :
Klien kadang merasa nyeri walaupun sebelumnya tidak melakukan aktivitas berat. Sesak napas yang dirasakan lebih sering terjadi
pada minggu terakhir
Riwayat penyakit :
P : ----------
Q : ---------
R : ----------
S : ----------
T : ----------
3). Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Penyakit yang pernah dialami
Klien pernah mengalami beberapa penyakit yang tidak
terlalu serius seperti flu, diare.
Klien jarang memeriksakan dirinya di RS sebelumnya.
Pasien tidak pernah mengalami
nyeri dada seperti ini. Stroke, asma, maag disangkal pasien, pasien menderita
hipertensi yang tidak terkontrol sejak ± 10 tahun yang lalu, kaki sering bengkak.
2. Riwayat alergi
Klien tidak mempunyai riwayat
alergi
3. Riwayat kesehatan Keluarga
Riwayat kesehatan keluarga :
Pasien dan keluarga tidak memiliki penyakit keturunan seperti DM
4). Pemeriksaan Fisik
a. status kesehatan umum
Setelah terserang
penyakit IMA klien mengalami penurunan berat badan tetapi penurunannya tidak
terlalu berarti.
Klien mengalami
kelemahan pada anggota tubunya sehingga sulit melakukan aktivitas
Vital Sign :
·
TD =
140/90 mmHg,
·
S = 37,5.C,
·
RR = 32 X/menit,
·
N = 110 X/menit, reguler
·
Klien
dalam keadaan gelisah
b. heat to to
© Kepala
Normo cephalic, simetris, nyeri kepala dan trauma kepala
tidak ada.
©
Muka
Simetris, tidak ada udema,
otot muka dan rahang simetris.
©
Mata
Alis mata, kelopak mata,
konjuktiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, bola mata dalam batas normal.
©
Telinga
Secret, serumen, membran
timpani dalam batas normal
©
Hidung
Deformitas, mukosa, secret,
bau, obstruksi tidak ada
©
Mulut
dan faring
Lidah parese dan tremor tidak
ada, mukosa lembab dalam batas normal.
©
Leher
Simetris, dalam batas normal.
©
Kulit
Turgor kulit elastis, tidak tampak pucat, permukaan
kulit lembab, rambut bersih,
kuku dalam
batas normal
©
Thoraks
Simetris, dada statis dan
dinamis, pernapasan abdominal thorakal
©
Paru
[ Inspeksi : Bentuk simetris, terjadi
penarikan pada saat menghirup udara
[ Palpasi : Pergerakan simetris, ada sedikit
gerakan yang tertinggal pada bagian paru
[ Perkusi :
[ Auskultasi : suara tambahan, suara gerak
pleura. Suara krekels
©
Abdomen
Lemas, nyeri tidak ada,
membuncit, H/L sulit dinilai bising usus dalam keadaaan
normal. Tidak terdapat
distensi kandung kemih.
©
Inguinal-Genitalia-Anus
Dalam batas normal
©
Ekstrimitas
Akral hangat terdapat edema
pada tungkai kaki.
©
Tulang
belakang
Dalam batas normal
c. Pengkajian Data Focus Sistem kardiovaskular
[ Inspeksi : Iktus tidak tampak, pulsasi
tidak tampak
[ Palpasi : -------------
[ Perkusi : Batas kanan dan kiri tidak jelas
karena pasien gemuk
[ Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 normal,
terdengar murmur tambahan
5). Pemeriksaan Diagnostik
§
EKG
Ditemukan
gelombang T inverted, ST depresi, Q patologis.
§
Enzim Jantung.
CPKMB,
LDH, AST
§
Elektrolit.
Ketidakseimbangan
dapat mempengaruhi konduksi dan kontraktilitas terjadi hipokalemi, hiperkalemi.
§
Sel darah putih
Leukosit
(15.000) tampak pada hari ke-2
§
Kimia
Tergantung abnormalitas fungsi atau
perfusi organ akut atau kronis
§
GDA
Menunjukkan hypoksia atau proses
penyakit paru akut atau kronis.
§
Kolesterol atau Trigliserida serum
Meningkat, menunjukkan
arteriosklerosis sebagai penyebab IMA.
§
Foto dada
Menunjukkan pembesaran jantung.
6). Penatalaksanaan Medis
Ø Vasodilator
Vasodilator pilihan untuk
mengurangi nyeri jantung adalah nitrogliserin (NTG) intravena. Nitrogiliserin
menyebabkan dilatasi arteri dan vena yang mengakibatkan pengumpulan darah
diperifer, sehingga menurunkan jumlah darah yang kembali ke jantung (perload)
dan mengurangi beban kerja (workload) jantung.Karena NTG juga bekerja pada
arteri, maka penurunan tekanan darah juga merupakan hasil yang diharapkan,
karena menyebabkan penurunan tekanan darah sistemik (afterloud). Efek
terapeutik nitrat juga menjelaskan efek samping utama yaitu hipotensi klinis.
Ø Antikoagulan
Heparin adalah
antikoagulan pilihan untuk membantu memepertahankan intergritas jantung.Heparin
memperpanjang waktu pembekuan darah, sehingga dapat menurunkan kemungkinan
pembentukan thrombus dan selanjutnya menurunkan aliran darah.
Ø Trombolitik
-
Streptokinase
Streptokinase
bekerja secara sistemikpada mekanisme pembekuan dalam tubuh. Meskipun obat ini
efektif melarutkan bekuan darah, namun
ada resiko terjdi potensial perdarahan sistemik. Streptokinase juga mempunyai
resiko terjdi alergi dan terbukti hanya efektif
bila diinjeksikan langsung ke arteri coroner.
-
Aktivator Plasminogen Tipe
Jaringan
Berbeda
dengan streptokinase, activator plasminogen tipe jaringan mempunyai kerja
spesifik dalam melarutkan bekuan darah sehingga resiko perdarahan sistemik bisa
dikurangi.Enzim t-PA adalah enzim yang selalu ada dalam keadaan normal,
sehingga reaksi alergi dapat dikurangi.
-
Anistreplase
Anistreplase,
obat tombolitik spesifik bekuan darah, mempunyai efektifitas yang sama dengan
streptokinase dan t-PA. Anistreplase semakin banyak diterima karena lebih mudah
diberikan dan lebih murah.
Obat
ini hanya efektif bila diberikan dalam 6 jam awtan nyeri dada, sebelum terjadi
nekrosis jaringan transmural, sehingga jumlah pasien yang mendapat manfaat obat
ini sangat sedikit. Bedah pintas arteri coroner tetap merupakan alternative
untuk revaskularisasi jantung pada pasien dengan bekuan darah yang tidak dapat
larut secara efektif atau kontra indikasi.
Ø Pemberian oksigen
Terapi oksigen saat
awitan nyeri. Oksigen yang dihirup akan langsung meningkatkan saturasi darah.
Efektifitas terapeutik oksigen ditentukan dengan obsevasi kecepatan dan irama
pertukaran pernapasan, dan pasien mampu bernapas dengan mudah. Saturasi oksigen
dalam darah secara bersamaan diukur dengan pulsa oksimetri.
Ø Analgetik
Pemberian analgetik
dibatasi hanya untuk pasien yang tidak efektifdi diobati dengan nitrat dan
antikoagulan. Analgetik pilihan masih tetap morfin sulfat yang diberikan secara
intra vena dengan dosis meningkat 1- 2 mg. Respon kadiovaskulerterhadap morfin dipantau
dengan cermat, khususnya tekanan darah, yang sewaktu- waktu dapat turun. Tetapi
karena morfin dapat menurunkan preloaddan afterload dan merelaksasi bronkus
sehingga oksigenasi meningkat, maka tetap ada keuntungan terpeutik selain
menghilangkan nyeri pada pemberian obat ini.
7). Patoflodiagram
8). Klasifikasi Data
a. Data Subjektif
ü
Klien
mengatakan sesak napas dan kesulitan bernapas
ü
Klien
mengatakan ujung jari tangan dan kakinya terasa dingin
ü
Klien
mengatakan lemah saat melakukan aktivitas
ü
Klien
mengatakan nyeri dada
ü
Klien
mengatakan tungkai kakinya sedikit mengalami pembengkakan
b. Data Objektif
ü
Terdapat
sianosis dan perubahan GDA
ü
Terdapat
peningkatan pernapasan dan tekanan darah
ü
Klien
jarang beraktivitas
ü
Klien
terlihat meringis
ü
Terdapat
udema pada tungkai kaki
Vital Sign :
·
TD =
140/90 mmHg,
·
S = 37,5.C,
·
RR = 32 X/menit,
·
N = 58 X/menit
·
Klien
dalam keadaan gelisah
9). Prioritas Data
1.
Kerusakan pertukaran gas b/d
gangguan aliran darah ke alveoli atau kegagalan utama paru dan perubahan
membran alveolar- kapiler.
Ditandai dengan :
Ø Dispnea berat
Ø Sianosis
Ø Perubahan GDA
Data subjektif :
ü
Klien
mengatakan sesak napas dan kesulitan bernapas
Data objektif :
ü
Terdapat
sianosis dan perubahan GDA
2.
Gangguan perfusi jaringan b/d
iskemik, kerusakan otot jantung, penyempitan / penyumbatan pembuluh darah
arteri koronaria.
Ditandai dengan :
Ø Daerah perifer dingin
Ø RR lebih dari 28 x/ menit
Ø AGD dengan : pa O2 < 80 mmHg, paCo2 > 45
mmHg dan Saturasi < 80 mmHg
Ø Terjadi peningkatan enzim jantung yaitu CK, AST, LDL/HDL
Data subjektif :
ü
Klien
mengatakan ujung jari tangan dan kakinya terasa dingin
Data objektif :
ü
Terdapat
peningkatan pernapasan dan tekanan darah
ü
TD =
140/90 mmHg,
ü
RR = 32 X/menit,
ü
N = 58 X/menit
3.
Intoleransi aktifitas b/d
ketidakseimbangan antara suplai oksigen miocard dan kebutuhan.
Ditandai dengan :
Ø Kelemahan
Ø Penurunan aktivitas
Data subjektif :
ü
Klien
mengatakan lemah saat melakukan aktivitas
Data objektif :
ü
Klien
jarang beraktivitas
4.
Nyeri berhubungan dengan
iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri.
Ditandai dengan :
Ø Nyeri dada dengan / tanpa penyebaran
Ø Wajah meringis
Ø Perubahan nadi, tekanan darah.
Data subjektif :
ü
Klien
mengatakan nyeri dada
Data objektif :
ü
Klien
terlihat meringis
5.
Kelebihan volume cairan
ekstravaskuler b/d edema dan peningkatan tekanan hidrostatik.
Ditandai dengan :
Ø Edema pada tungkai kaki
Data subjektif :
ü
Klien
mengatakan tungkai kakinya sedikit mengalami pembengkakan
Data objektif :
ü
Terdapat
udema pada tungkai kaki
10). Analisa data
No.
|
DATA
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1
|
Data subjektif :
ü Klien mengatakan sesak napas dan kesulitan bernapas
Data objektif :
ü Terdapat sianosis dan perubahan GDA
|
Edema
Penimbunan
cairan pada
daerah pulmonal
Gangguan
aliran darah
ke alveoli
Gangguan
paru dala
proses
oksigenasi
|
Kerusakan pertukaran gas
|
2
|
Data subjektif :
ü Klien mengatakan ujung jari tangan dan kakinya terasa
dingin
Data objektif :
ü Terdapat peningkatan pernapasan dan tekanan darah
ü TD = 140/90 mmHg,
ü RR = 32 X/menit,
ü N = 58 X/menit
|
Kekakuan pada otot ventrikel
Kontraktilitas miokard
CO
Penurunan
aliran darah ke jaringan
|
Gangguan perfusi jaringan
|
3
|
Data subjektif :
ü Klien mengatakan lemah saat melakukan aktivitas
Data objektif :
ü Klien jarang beraktivitas
|
Penurunan
aliran darah ke jaringan
Kebutuhan
nutrisi
kejaringan tak terpenuhi
kelemahan
|
Intoleransi aktifitas
|
4
|
Data subjektif :
ü Klien mengatakan nyeri dada
Data objektif :
ü Klien terlihat meringis
|
Perubahan
metabolisme dari Aerob ke anaerob pd miokard
Merangsang
reseptor nyeri di medula spinalis
Spinotalamikus
Korteks cerebri
Nyeri
dipersepsikan
|
Nyeri
|
5
|
Data subjektif :
ü Klien mengatakan tungkai kakinya sedikit mengalami
pembengkakan
Data objektif :
ü Terdapat udema pada tungkai kaki
|
Tekanan
hidrostatik
Tekanan
osmotic
Perembesan cairan dikapiler sistemik
Edema
|
Kelebihan volume cairan
ekstravaskuler
|
B. Diagnosa Keperawatan
1.
Kerusakan pertukaran gas b/d
gangguan aliran darah ke alveoli atau kegagalan utama paru dan perubahan
membran alveolar- kapiler.
2.
Gangguan perfusi jaringan b/d
iskemik, kerusakan otot jantung, penyempitan / penyumbatan pembuluh darah
arteri koronaria
3.
Intoleransi aktifitas b/d
ketidakseimbangan antara suplai oksigen miocard dan kebutuhan
4.
Nyeri berhubungan dengan iskemia
jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri.
5.
Kelebihan volume cairan
ekstravaskuler b/d edema dan peningkatan tekanan hidrostatik.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar